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Umsetzung des Fallpauschalengesetzes

Artikel aus REPORT PSYCHOLOGIE 11/12-2001

Das DRG-System zur Krankenhausfinanzierung -
Bedeutung für die Tätigkeit von Psychologen im Allgemeinkrankenhaus

Birgit Albs-Fichtenberg & Rupert Roschmann

Durch die im Rahmen des GKV-Gesundheitsreformgesetzes beschlossene Neuregelung der Krankenhausfinanzierung wird ab 2003 schrittweise ein neues Entgeltystem eingeführt, das sich am Vorbild der australischen diagnoseorientierten Fallpauschalen DRGs (Diagnosis Related Groups) orientiert und an deutsche Verhältnisse angepasst werden soll. Dieses neue Finanzierungssystem wird die deutsche Krankenhaus-land-schaft grundlegend verändern und auch erhebliche Auswirkungen auf die psychosoziale Versorgung körperlich kranker Patienten haben. Für die Arbeit von Diplom-Psychologen (aus Gründen der Lesbarkeit wird die männliche Schreibweise verwendet, die beide Geschlechte einschließen soll) in Allgemeinkrankenhäusern ist es schon jetzt von erheblicher Bedeutung.

Grundlegende Informationen zum DRG-System
Mit Einführung der DRGs wird sich das Finanzierungssystem für voll- und teilstationäre Leistungen aller deutschen Krankenhäuser - mit Ausnahme der Psychiatrie - vollständig verändern. Unter hohem Zeitdruck sollen bis zum Ende 2001 die einzelnen DRG-Fallgruppen definiert und hinsichtlich ihrer Kostengewichte bewertet werden. Dazu findet aktuell eine Urdatenerhebung in deutschen Krankenhäusern statt, die die empirische Grundlage für die Entwicklung und Anpassung der DRGs an das deutsche Gesundheitssystem bilden soll. Bis Ende 2002 soll der Basisfallwert für 2003 - gegebenenfalls mit regionalen Unterschieden - bestimmt werden, ab 2003 soll das DRG-System budgetneutral eingeführt werden. Nach einer dreijährigen Konvergenzphase ist geplant, das bisherige Finanzierungssystem vollständig durch das DRG-System zu ersetzen. Ausführliche Informationen zur neuen Krankenhausfinanzierung geben Rochell & Roeder (2001).

Derzeit wird von 661 DRGs ausgegangen, denen alle Behandlungsfälle - von der Gynäkologie bis zur Chirurgie, von der Palliativ-Behandlung bis zur Urologie - vollständig und eindeutig zugeordnet werden sollen. Dabei stellt die Behandlung eines Patienten von der Aufnahme im Krankenhaus bis zu der Entlassung einen Behandlungsfall dar; Haupt- und Nebendiagnosen aller im Krankenhaus diagnostizierten Erkrankungen eines Patienten sowie damit verbundene besondere diagnostische und therapeutische Leistungen führen zu der Zuordnung dieses Behandlungsfalles zu einer DRG. Der Zuordnungsprozess wird durch eine spezielle Software geleistet, dem sog. grouper.

In jeder DRG befinden sich somit eine Vielzahl von Behandlungsfällen mit jeweils unterschiedlichen Kombinationen aus Diagnosen und Leistungen. Gemäß dem Motto "Gleicher Preis für gleiche Leistung" ist allen Behandlungsfällen einer DRG gemeinsam, dass sie mit einem identischen Entgelt verbunden sind. DRGs werden demzufolge zwar nach medizinischen Gesichtspunkten gebildet, sie stellen jedoch in erster Linie ökonomisch definierte und kostenhomogene Fallgruppen dar. Jeder DRG wird ein relatives Kostengewicht zugeordnet, das sog. Relativgewicht. Es kennzeichnet die durch-schnittliche ökonomische Fallschwere einer DRG bezogen auf einen Referenzwert von 1. Finanziert werden Krankenhaus-Behandlungen in Zukunft, indem die Behandlungsfälle eines Krankenhauses mit dem Relativgewicht ihrer DRG multipliziert und dann summiert werden.

Wichtig sind im DRG-System insbesondere die dokumentierten Diagnosen eines Patienten. Die Hauptdiagnose führt zur Vorgruppierung des Behandlungsfalles in eine von aktuell 23 sog. major diagnostic groups (MDC). Dokumentierte Nebendiagnosen beschreiben Komplikationen und Zusatzerkrankungen und definieren so den Schweregrad des Behandlungsfalles. Alle psychischen Diagnosen außerhalb psychiatrischer und psychosomatischer Stationen werden als Nebendiagnosen eingegeben und stellen somit eine Zusatzerkrankung / Komplikation der somatischen Grunderkrankung dar. Nur auf diesem Weg kann im DRG-System dargestellt werden, dass ein Behandlungsfall besonders schwer und z.B. eine psychologische Betreuung notwendig ist. In Abhängigkeit von der Hauptdiagnose erhalten alle Nebendiagnosen eines Patienten einen complication and comorbidity (CCL) - Wert, der von 0 (= Nebendiagnose zählt nicht als Begleiterkrankung / Komplikation) bis 4 (Katastrophe) variieren kann. Sowohl Haupt- als auch Nebendiagnosen müssen gemäß dem ICD-10 SGB-V, Version 2.0 kodiert werden.

Unwichtig wird es in Zukunft daher sein, auf welcher Station ein Patient gelegen hat oder ob ein Patient während seines Krankenhausaufenthaltes innerhalb des Hauses verlegt wurde. Unwichtig wird auch werden, wie viele Tage ein Patient sich im Krankenhaus befand. Beide Faktoren haben auf die Zuordnung eines Behandlungsfalles zu einer DRG keinen Einfluss, da die Schwere eines Behandlungsfalles einzig über die Nebendiagnosen dargestellt werden kann. Als "erwünschte Nebenwirkung" soll das DRG-System auf diese Weise die Effizienz der Krankenhäuser weiter verbessern und die Zusammenarbeit und Vernetzung der Krankenhausstationen intensivieren.

Neu ist, dass mit einer Diagnose im DRG-System nicht nur die Erkrankung eines Patienten dargestellt wird, sondern zugleich auch die in Deutschland zum Standard gehörende Diagnostik und Behandlung dieser Erkrankung. In jeder Diagnose ist deren routinemäßige Diagnostik und Behandlung mitgedacht und muss ab 2003 nicht mehr dokumentiert werden. Nur besondere und aufwändige Leistungen sollen dann noch zusätzlich zur Diagnose dargestellt werden. Jede dokumentierte Leistung muss dabei zu einer Diagnose passen, um im DRG-System Berücksichtigung zu finden.

Zur Beschreibung dieser besonderen und aufwändigen Leitungen steht der Prozedurenkatalog OPS-301 zur Verfügung, der für eine Vielzahl von Krankenhausleistungen Ziffern enthält. Ist eine Tätigkeit dort nicht enthalten, kann sie auch nicht dokumentiert werden. Dies gilt insbesondere auch für psychologische Tätigkeiten, da im bisherigen OPS-301 (Version 2.0) lediglich 3 Ziffern für Psychotherapie enthalten sind (9-400 Einzeltherapie, 9-401 Gruppentherapie, 9-409 Andere Psychotherapie).

DRGs und psychologische Tätigkeiten im Krankenhaus
Nach Angaben des Statistischen Bundesamtes für das Jahr 1998 beschäftigen etwa 28 % der deutschen Allgemeinkrankenhäuser Diplom-Psychologen. Ihre Zahl beträgt über 2500, schließt jedoch die in psychiatrischen Abteilungen von Allgemeinkrankenhäusern tätigen Psychologen ein. Es ist davon auszugehen, dass die diagnostische, beratende, therapeutische und präventive Tätigkeit von Psychologen in der Versorgung körperlich Kranker in deutschen Allgemein-Krankenhäusern verbreitet ist und eine lange Tradition hat (vgl. Ehlert 1998; Roschmann , im Druck). Die ist unseres Wissens in Australien nicht der Fall.

Eine Nicht-Berücksichtigung der zahlreichen psychologischen Tätigkeiten im Allgemein-Krankenhaus (vgl. Fachgruppe Klinische PsychologInnen im Allgemeinkrankenhaus, in Vorbereitung) bei der Anpassung des DRG-Systems an deutsche Verhältnisse - z.B. im Rahmen der Urdatenerhebung - würde bedeuten, dass die Leistungen nicht vergütet werden und der Fortbestand einer psychologischen Versorgung damit konkret gefährdet ist. Hiervon wären vor allem schwer und chronisch kranke Kinder und Erwachsene sowie ihre Angehörigen betroffen, z.B. in Bereichen wie Onkologie, Nephrologie, Diabetologie, Kardiologie, Rheumatologie, Neurologie, Urologie und Gynäkologie. Hinzu kommt, dass auch die präventiven Aspekte der psychologischen Tätigkeit entfallen würden.

Berufspolitische Aktivitäten
Die Fachgruppe Klinische PsychologInnen im Allgemeinkrankenhaus der Sektion Klinische Psychologie im BDP hat verbandsintern frühzeitig auf die mit der DRG-Einführung verbundene Problematik aufmerksam gemacht (Briefe an den Präsidenten und die Vorsitzenden der Sektionen Klinische Psychologie und Angestellte und Beamtete Psychologen im März 2001).

Die Fachgruppe hat sich - mit Unterstützung der Sektion Klinische Psychologie und des VPP - auch aktiv an einem von der Psychosozialen Arbeitsgemeinschaft in der pädiatrischen Onkologie und Hämatologie PSAPOH organisierten "runden Tisch" psychosozialer Verbände (u.a. Arbeitsgemeinschaft Psychoonkologie der Deutschen Krebsgesellschaft PSO, Deutsche Arbeitsgemeinschaft für psychosoziale Onkologie dapo, AG Psychologie und Verhaltensmedizin in der Deutschen Diabetes Gesellschaft, Abteilung Psychologie und Sozialwissenschaften in der Deutschen Aids-Gesellschaft, Mukoviszidose e.V., Bundesverband herzkranker Kinder) beteiligt. Hier wurden insbesondere Vorschläge zur Erweiterung des OPS-301 und der ICD-10 erarbeitet und bei dem vom Bundesgesundheitsministerium beauftragten Institut DIMDI fristgerecht zum 30. April 2001 eingereicht (im Überblick siehe Textbox 1). Der Vorstand der Sektion Klinische Psychologie und die Fachgruppe haben zusätzlich in einem Schreiben an das Bundesgesundheitsministerium die besondere Lage der Diplom-Psychologen deutlich gemacht.

Die Delegiertenkonferenz des BDP hat am 06.05.2001 folgenden von der Sektion Klinische Psychologie eingebrachten Initiativantrag einstimmig angenommen: "Der BDP setzt sich für eine Sicherung und Verbesserung der psychologischen Versorgung körperlich kranker Patienten in Allgemeinkrankenhäusern ein, die aufgrund einer umfassenden Neuregelung der Krankenhausfinanzierung in konkreter Gefahr ist. Zum Erreichen dieses Zieles nimmt der BDP umgehend Einfluss auf das Bundesgesundheitsministerium und die von ihm beauftragte Organisation DIMDI. Überdies kooperiert er mit medizinischen Fachgesellschaften und der Deutschen Krankenhausgesellschaft. Des weiteren strebt er eine Integration in die Selbstverwaltungsorgane im Gesundheitswesen, insbesondere die Arbeitsgemeinschaft zur Förderung der Qualitätssicherung in der Medizin (SGB V) an. Er informiert darüber die Fachöffentlichkeit und die breite Öffentlichkeit." In der Zwischenzeit sind u.a. vom zuständigen Referenten der Bundesgeschäftsstelle verschiedene Aktivitäten zur politischen Einflussnahme eingeleitet worden.

Auf ihrer 7. Arbeitstagung im Mai 2001 hat die Fachgruppe Klinische PsychologInnen im Allgemein-Krankenhaus die Fachkollegen ausführlich über die DRG-Problematik informiert und gemeinsam mit ihnen über Handlungsmöglichkeiten beraten. Auf dem diesjährigen Psychologentag in Bonn werden die Autoren dieses Artikels, die Mitglieder im Leitungsteam der Fachgruppe sind, einen Workshop zum Thema DRG anbieten.

Der Kampf um den OPS-301
Der OPS-Erweiterungsvorschlag der psychosozialen Verbände wurde von DIMDI zur weiteren Beratung herangezogen. Es wurde jedoch darauf gedrängt, aus diesem Vorschlag und den Vorschlägen der Verbandsübergreifenden Arbeitsgruppe Psychosomatische und Psychotherapeutische Medizin und der Arbeitsgruppe der Kinderkrankenhäuser GKinD einen gemeinsamen Konsensvorschlag zu erarbeiten. Unter Moderation von Herrn Prof. Giere, Zentrum für Medizinische Informatik des Uniklinikums Frankfurt, wurde in zähen telefonischen und persönlichen Verhandlungen ein Konsensvorschlag von "Prozeduren zur psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychosozialen Diagnostik und Intervention" erarbeitet, der dem Beschlussgremium aus Vertretern der Selbstverwaltungsparteien vorgelegt werden sollte. In diesem Gremium wurde - trotz "großem Kampf und langen Diskussionen" so Prof. Giere - nur ein Teil des Vorschlags konsentiert und damit in die ab Januar 2002 gültige, revidierte Version 2.1 des OPS - 301 aufgenommen (siehe Textbox 2, gesamter OPS abrufbar unter: www.dimdi.de). Es wurde berichtet, dass als Hauptargument zur Ablehnung angeführt wurde, dass die jeweiligen Prozeduren standardmäßig erfolgen und keinen besonderen Aufwand darstellen würden. Wie auch in anderen medizinischen Fachbereichen wurden die Diagnostikprozeduren gänzlich abgelehnt, im therapeutischen Bereich wurden die Vorschläge zur psychosomatischen Therapie im Sinne einer Komplexbehandlung weitgehend angenommen, die vorgeschlagenen psychosozialen Interventionen, präventiven Maßnahmen und kreativen Therapien jedoch abgelehnt. Als Erfolg kann insbesondere verbucht werden, dass neuropsychologische Therapie aufgenommen und Psychotherapie um die Prozedur Krisenintervention ergänzt wurde. Neben der insgesamt erheblichen Erweiterung der Psychotherapie-Ziffer 9-40 ist weiterhin darauf hinzuweisen, dass Psychotherapie (Verhaltenstherapie) und Entspannungsverfahren als Teilprozeduren der Multimodalen Schmerztherapie (8-918) und Neuropsychologie und Psychotherapie unter Frührehabilitation (8-551) benannt sind. Insgesamt bleibt festzuhalten, dass weder die bisherige noch die erweiterte OPS-Version eine adäquate Basis zur Erfassung psychologischer Maßnahmen darstellt.

Was bleibt zu tun ?
Den in Allgemeinkrankenhäusern tätigen Psychologen wird empfohlen, ihre Leistungen noch für das Jahr 2001 im DRG relevanten EDV-System des Krankenhauses zu dokumentieren. Dies erfordert sowohl die Angabe einer psychischen Nebendiagnose nach ICD-10 (SGB-V, Version 2.0) als auch der erfolgten Prozeduren nach dem geltenden OPS-301. Nur so kann derzeit erreicht werden, dass die für die psychologische Versorgung benötigten Kosten zumindest partiell in die im Jahre 2001 und evtl. noch 2002 erfolgende Urdatenerhebung zur Ermittlung der krankheitsbezogenen Behandlungskosten eingehen. Was jetzt nicht dokumentiert wird, findet bei der Beschreibung der DRGs und in der Bestimmung der Kostengewichte keinen Eingang.

Darüber hinaus erscheint es notwendig, neben dem OPS auch differenziertere Leistungserfassungssysteme zu verwenden. Hierbei ist eine Vereinheitlichung über möglichst viele Kliniken wünschenswert, Vorschläge hierzu werden zur Zeit vom "runden Tisch" der psychosozialen Verbände diskutiert.

Durch die Vergabe einer ICD-10 Nebendiagnose z.B. aus dem Bereich F4 entsteht die Gefahr einer psychischen Pathologisierung von Menschen, die in einer Extremsituation, wie sie die Konfrontation mit einer möglicherweise lebensbedrohlichen Erkrankung darstellt, "normal" reagieren. Dies kann auch zu erheblichen Belastungen der Therapeut-Klient-Beziehung führen. Als Lösungsansatz bietet sich eine Erweiterung des ICD-10 im Bereich der Z-Kodierung (Kapitel XXI: Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen und zur Inanspruchnahme des Gesundheitswesens führen) an, wie sie der Vorschlag der psychosozialen Verbände auch beinhaltet.

Weiterhin besteht die Notwendigkeit, den politischen Entscheidungsträgern die Bedeutung einer guten psychologischen Versorgung körperlich kranker Patienten gerade auch unter dem Gesichtspunkt der Prävention deutlich zu machen. Im sich verstärkenden Konkurrenzkampf der Krankenhäuser sollte den Kostenträgern, Klinikbetreibern und Patienten zudem deutlich werden, dass ein psychologischer Dienst ein wesentliches Qualitätsmerkmal eines modernen Krankenhauses ist.



Textbox 1:
Gliederung des Vorschlags der psychosozialen Verbände zur Erweiterung des OPS-301
9-400 Diagnostik
9-400.1 Psychosoziale Anamnese, diagnostisches Erstgespräch
9-400.2 Psychologische Diagnostik: Tests, Fragebögen, Interviews,
Verhaltensbeobachtung
9-400.3 Neuropsychologische Diagnostik

9-401 Psychosoziale Begleitung und Beratung
9-401.1 Supportive Begleitung
9-401.2 Sozialrechtliche Beratung
9-401.3 Organisatorische Maßnahmen
9.401.4. Nachsorge/ Rehabilitation
9.401.5 Familien-, Paar- und Erziehungsberatung

9-402 Therapie
9-402.1 Psychotherapeutische Anamnese und Diagnostik
9-402.2 Psychotherapie
9-402.3 Neuropsychologische Therapie
9-402.4 Supportive Therapie
9-402.5 Krisenintervention
9-402.6 Palliativversorgung
9-402.7 andere Therapien

9-403 Andere ergänzende Maßnahmen
9-403.1 Beratung / Supervision des behandelnden Teams
9-403.2 Konsil für andere Fachdiziplinen
9-403.3 Komplexes schriftliches Gutachten
9-403.4 Informationsvermittlung über den Patienten zur Behandlungsplanung
9-403.5Psychoedukative Maßnahmen (Schulungen von PatientInnen und Angehörigen)

Textbox 2:
Psychosomatische, psychotherapeutische und neuropsychologische Therapie gemäß revidiertem OPS-301 (Version 2.1 ) ab Januar 2002.
9-40 Psychosomatische, psychotherapeutische und neuropsychologische Therapie
Ein Kode aus diesem Bereich ist nur einmal pro stationärem Aufenthalt anzugeben
9-402 Psychosomatische Therapie
Hinw.: Operationalisierte, therapiezielorientierte stationäre Therapie durch multidisziplinäre Teams
9-402.0 Psychosomatische und psychotherapeutische Komplexbehandlung
Hinw.: Psychodynamisches oder kognitiv-behaviorales Grundverfahren als reflektierter Mehrpersonen-Interaktionsprozeß mit schriftlicher Behandlungsplanung (1x/Wo.), ärztlicher/psychologischer Einzeltherapie (100 Min./Wo.; ggf. davon 50 Min./Wo. ressourcenäquivalent als Gruppentherapie), Gruppenpsychotherapie (max. 10 Patienten 120 Min./Wo.) und Einsatz spezifischer psychotherapeutischer Techniken (360 Min./Wo.) im standardisierten Setting nach den Regeln der psychosomatischen und psychotherapeutischen Medizin
9-402.1 Integrierte klinisch-psychosomatische Komplexbehandlung
Hinw.: Stationäre somatische und psychosomatische Behandlung bei akuten und chronischen somatischen Erkrankungen mit psychischer Komorbidität und Copingstörungen, neben der somatischen Therapie durch ärztliche/psychologische Einzeltherapie (100 Min./Wo.) und Einsatz spezifischer psychotherapeutischer Techniken (360 Min./Wo.) im standardisierten Setting nach den Regeln der psychosomatischen und psychotherapeutischen Medizin oder der Pädiatrie
9-402.2 Psychosomatische und psychotherapeutische Krisenintervention als Komplexbehandlung
Hinw.: Stationäre Kurztherapie mit umgrenztem Therapieziel zur Stabilisierung bei akuter Dekompensation (Verschiebung der Therapie-Dosis zu höherem Anteil an Einzelpsychotherapie im Vergleich zu 9-402.0) nach den Regeln der psychosomatischen und psychotherapeutischen Medizin
9-403 Sozial- und neuropädiatrische Therapie
Hinw.: Operationalisierte individuelle Therapie durch multidisziplinäre Teams bei drohender oder manifester Behinderung, Entwicklungs- und Verhaltensstörung sowie seelischen Störungen, Anleitung von Bezugspersonen, Einsatz u.a. von Psychotherapie, Familiengesprächen, Entspannungsverfahren, heilpädagogischer, psychosomatischer Therapie (täglich mindestens 3 Maßnahmen)
9-404 Neuropsychologische Therapie
Hinw.: Therapie beeinträchtigter kognitiver, affektiver und verhaltensbezogener Funktionen (Orientierung, Aufmerksamkeit, Wahrnehmung, Lernen und Gedächtnis, Planen und Problemlösen, Affekt- und Verhaltenskontrolle, soziale Kompetenz) bei Patienten mit angeborenen oder erworbenen Hirnschädigungen basierend auf kognitions-psychologischen, lerntheoretischen und funktional-neuroanatomischen Erkenntnisen
9-405 Psychotherapie
9-405.0 Einzeltherapie
9-405.1 Gruppentherapie
9-405.2 Einzel- und Gruppentherapie
9-405.3 Krisenintervention


Literatur:
EHLERT, U. (1998). Psychologie im Krankenhaus. Bern: Huber.
FACHGRUPPE KLINISCHE PSYHOLOGINNEN IM ALLGEMEINKRANKENHAUS (Hrsg.) (in Vorbereitung). Tätigkeitsfeldbeschreibung für Diplom-Psychologinnen und Psychologen im Allgemeinkrankenhaus.
ROCHELL, B. & ROEDER, N. (2001). Starthilfe DRGs. Die notwendige Vorbereitung im Krankenhaus. Das Krankenhaus, Sonderausgabe. Stuttgart: Kohlhammer.
ROSCHMANN, R. (im Druck). Psychologie im Allgemeinkrankenhaus. In: A. Schorr (Hrsg.), Handbuch der Psychologie als Profession. Bern: Huber.

Autoren:
Dipl. Psych. Dr. Birgit Albs-Fichtenberg, geb. 1963, ist Psychologische Psychotherapeutin, Klinische Psychologin BDP, Klinische Neuropsychologin GNP und arbeitet seit 1997 im Krankenhaus der Barmherzigen Brüder in Trier.
Kontakt: b.albs-f@bk-trier.de

Dipl. Psych. Dr. Rupert Roschmann, geb. 1955, ist Psychologischer Psychotherapeut, Klinischer Psychologe BDP, Klinischer Neuropsychologe GNP, Supervisor BDP und arbeitet als leitender Psychologe der Abteilung Psychologie im Klinikum Ingolstadt.
Kontakt: rupert.roschmann@klinikum.ingolstadt.de



Christa Schaffmann, Pressesprecherin
Tel. 030-20 91 49 59
e-Mail: presse@bdp-verband.org