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Stellungnahme des BDP zum Eckpunkte-Papier Präventionsgesetz

Stellungnahme des Berufsverbandes Deutscher Psychologinnen und Psychologen (BDP) zum Eckpunkte-Papier Präventionsgesetz (BMGS, 4.5.2004)

Der BDP begrüßt die kontinuierlichen Anstrengungen der Bundesregierung zur Erarbeitung einer konsensfähigen Plattform für ein Präventionsgesetz. Wenn es gelingt,

  • Prävention und Gesundheitsförderung zu einer gesamtgesellschaftlichen Aufgabe zu machen,
  • dazu Transparenz, Vernetzung, Koordinierung und Kooperation zu fördern und
  • vorhandene Kenntnisse und Kompetenzen im Gesundheitswesen einzubeziehen,

so stellt dies eine historische Reform mit weitreichenden Konsequenzen für die Gesundheit der Menschen, für die Stärkung ihrer Gesundheitskompetenzen mit Empowerment und individueller Verantwortungsbereitschaft sowie für die Entlastung von Versorgungsträgern und Sozialkassen dar.
Deshalb sollte das Präventionsgesetz zur gesamtgesellschaftlichen Stärkung von Prävention und Gesundheitsförderung als ein Rahmengesetz gestaltet werden und über eine Sammlung und Vereinheitlichung bestehender Rechtsvorschriften hinausgehen.
Im Rahmengesetz sind dann wesentliche präventive Zielsetzungen und Aufgaben für alle Politikbereiche, für den Bund, die Länder und die Kommunen, für die Sozialversicherungen, für die Einrichtungen und Leistungserbringer im Gesundheitswesen, für die Wohlfahrtsverbände usw. zu beschreiben, teils als Empfehlungen, teils als gesetzliche Verpflichtungen.
Weiterhin sind wesentliche Prinzipien der Kooperation und Koordination darzulegen, teils als Empfehlungen und teils als gesetzliche Verpflichtungen.

Folgende Eckpunkte sind aus Sicht der Gesundheitspsychologie, der psychologischen Versorgungs- und der psychologischen Gesundheitssystem- und Qualitätssicherungs-Forschung bei der Gestaltung des Präventionsgesetzes wichtig.

Zu I, Ausgangslage: Zusammenführung der Präventionsaktivitäten

Ziel ist die Entwicklung einer bundesweiten, anbieter- und fachübergreifenden Präventionskultur. Dafür ist organisatorische Stabilität erforderlich, d.h. ein durchgehend einflussreicher und steuernder Akteur, der bspw. Konsensprozesse organisiert.
Eine Stiftung Prävention und Gesundheitsförderung sollte entsprechend der gesamtgesellschaftlichen Aufgabe personell und finanziell sowohl von Bund, Ländern und Kommunen als auch von den Sozialversicherungen getragen werden. Insbesondere sollte sich das BMGS selbst personell und finanziell an der Stiftung beteiligen.
Die Stiftung sollte in der Planung von Präventionszielen von den bisherigen Vorgaben ausgehen, insbesondere auch von den WHO-Zielen für Europa "Gesundheit21" und den Zielen von "gesundheitsziele.de".

Die Stiftung sollte langfristig Funktionen und Aufgabenstellungen bisheriger Koordinationsgremien wie z.B. des Deutschen Forums für Prävention und Gesundheitsförderung, der "gesundheitsziele.de" und weiterer Akteure eng koordinieren und zusammenführen.

Zu II, Die Ziele

Einige vorrangige Ziele werden in der Aufzählung überhaupt nicht erwähnt, so die Verminderung der Ungleichheiten von Gesundheitschancen oder die Erprobung und Verbreitung effektiver Ansätze. So muss es perspektivisch auch darum gehen, die finanziellen Ressourcen für die Bereiche Gesundheitsförderung und Prävention kontinuierlich zu erweitern, damit mehr Maßnahmen angeboten und durchgeführt werden.

Zu III, 1. Struktur der Stiftung Prävention und Gesundheitsförderung

Bestehende Angebote sollten koordiniert, auf Gesundheitsziele gebündelt und qualitativ weiterentwickelt werden.
Ein Übergewicht medizinischer Fachverbände beim Ausbau der Vierten Säule ist dabei zu vermeiden, damit Prävention und Gesundheitsförderung nicht ein Zulieferbetrieb für die anderen drei Säulen und somit sehr teuer wird. Ein medizinisches Übergewicht würde auch den besonderen professionellen Bedingungen von Prävention und Gesundheitsförderung nicht gerecht werden. Wesentliche Ressourcen in der Prävention liegen außerhalb der vorherrschenden somatischen und kurativen Orientierung bzw. Fixierung. Auch die Übertragbarkeit der Methoden der Evidenzbasierung ist für Prävention sachlich nicht durchgehend adäquat und daher höchst strittig. Auch die Übertragung von ärztlichen Behandlungsleitlinien - etwa aus der Rehabilitation - auf Prävention und Gesundheitsförderung überträgt häufig nur behandlungsbezogene Erfahrungen einer bestimmten Profession auf das ganze Feld und führt deshalb zu einer Umschichtung von Finanzierungsbedarfen.
Deshalb ist eine fachlich breite Vertretung relevanter Verbände und Gesellschaften sowie die Beteiligung von Organisationen an Entscheidungsorganen der Stiftung wichtig, die den Interessen der Stake-holder im Gesundheitswesen neutral gegenüberstehen oder die Sicht der Patientinnen und Patienten oder besonders bedürftiger Bevölkerungsgruppen vertreten. Nach dem Modell der Rundfunkräte kommen insbesondere Kirchen, Arbeitgeber- und Arbeitnehmerverbände, Selbsthilfegruppen, Wohlfahrtsverbände und NGOs in Frage. Diese Akteure können die Aufgaben der Stiftung dynamisch und sachbezogen-neutral in möglichen Verteilungskonflikten zwischen Bund und Ländern, Politik und Sozialversicherungsträgern ausrichten. Eine möglichst breite Vertretung gesundheitspolitisch kompetenter Akteure stellt u.a. sicher, dass die Stiftung nicht hauptsächlich als Verteilungsmaschine für Gelder fungiert.
Die vorgesehene Besetzung von Stiftungsrat und Kuratorium aus Finanzträgern und politischen Akteuren und dem Forum Prävention ist nach diesen Überlegungen unvollständig. Sie schließt Berufsgruppen aus, die für die Versorgung vorrangiger Gesundheitsprobleme (Depression, Adipositas) unverzichtbare Beiträge leisten, u.a. Psychologinnen und Psychologen oder Ökotrophologinnen und Ökotrophologen. Die bisherige Zusammensetzung reproduziert wesentlich die Strukturen des medizinalen Funktionärswesens.

Zu III, 1.1 Präventionsziele: Rolle der Gesundheitspsychologie und weitere Aufgaben der Stiftung

Unter den Auswahlkriterien der Ziele und Strategien von Prävention durch die geplante Stiftung ist die Relevanz von Vorhaben aus Sicht der Gesundheitspsychologie zu ergänzen. Dieses Fach hat durch Kenntnisse in Erkrankungsursachen und -genese, entwicklungsbezogene Perspektive und Erfahrungen in Interventionen eine breite, langfristige und für verschiedene Indikationen (Depression, Abhängigkeit, Aggressivität u.a. Entwicklungsprobleme bei Kindern und Jugendlichen) fundierte Ansätze. Viele Konzepte und Befunde der epidemiologisch orientierten Gesundheitswissenschaft oder der symptom-orientierten Medizin haben in der Gesundheitspsychologie ihren Ursprung und empirische Fundierung.
Gesundheitliche Probleme betreffen den ganzen Menschen in seiner biologischen und psychischen Entwicklung und Ausstattung im Rahmen seiner sozialen Lebenswelt; sie beruhen oft auf einem Mangel an Gesundheitsbewusstsein und Gesundheitsverhalten der Menschen.

Die Leistungen der Stiftung sollen drei Strategien umfassen: Kampagnen, Maßnahmen und Modellprojekte.

Aus der Gesundheitspsychologie ist bekannt, dass reine Informationskampagnen nur zu einem geringen Grad eine Änderung des Gesundheitsverhaltens bewirken können; Kampagnen sind zwar mit einem relativ geringen Aufwand durchzuführen, haben dafür aber auch nur einen relativ geringen Effekt auf das Gesundheitsverhalten. Eine dauerhafte Verhaltensänderung in Richtung auf eine gesündere Lebensführung ist nur durch eine Einbeziehung der Bedürfnisse und Handlungsmotive der Menschen in die Programme zu erreichen. Der Schwerpunkt der Strategien sollte sicherlich auf dem Angebot von gesundheitsförderlichen und präventiven Maßnahmen liegen.
Die Gesundheitspsychologie verfügt über Erkenntnisse, wie sich Verhaltensänderungen in Richtung Gesundheit erfolgreich einleiten und erhalten lassen. Das Wissen um die richtige Intervention zum richtigen Zeitpunkt ermöglicht es, z.B. bei Menschen mit chronischen somatischen Erkrankungen die für Verhaltensänderungen in den Bereichen Ernährung, Bewegung, Rauchverhalten und Stressbewältigung nötige Motivation zu wecken und aufrecht zu erhalten. Diese Erkenntnisse über die Prozesse, die einer dauerhaften Änderung des Gesundheitsverhaltens führen, lassen sich auch einsetzen, um Informationsmaterialien und -kampagnen erfolgreich und effizient zu gestalten.
Die Gesundheitspsychologie kann zwischen Kampagnen, organisationsbezogenen Setting-Ansätzen und symptombezogenen individuellen Ansätzen vermitteln. Diesbezüglich spielt die Psychologie im Rahmen der Gesundheitswissenschaften eine wichtige Rolle und stellt wirksame Interventionsverfahren zur Verfügung.

Zu den Aufgaben und Kompetenzen der Stiftung sollte in Anbetracht der wachsenden Wichtigkeit der Gesundheitskommunikation auch die kritische Beobachtung der Massenmedien liegen. Die Stiftung sollte gesundheitlich problematische Formen von Sendungen und Product placement bei den Aufsichtsgremien namhaft machen und die Sendeanstalten zu einer Stellungnahme auffordern können. Hierfür könnte sie entweder auf fachliche Leistungen bestehender Behörden zurückgreifen, z.B. der BzgA, oder eigene Fachorgane bzw. Projekte einrichten.

Die Stiftung sollte ferner den Ausbau und die Qualitätsverbesserung von Setting-bezogenen Projekten und individuellen Angeboten fördern. Die Übergänge sind fließend. ,Die Kompetenz und Versorgungsdichte mit individuumszentrierten Konzepten sollte ebenfalls für Prävention und Gesundheitsförderung genutzt und mit den Setting-Angeboten koordiniert werden. Zu denken ist hier bspw. an Suchtberatung oder Adipositas-Versorgung, wo die große Erfahrung und Sachkenntnis für individuelle Angebote gerade für schwer zugängliche Milieus und Settings gebündelt und in der Zielgruppenansprache koordiniert werden könnten.

Sozial Benachteiligte werden durch Prävention und Gesundheitsförderung bisher zu wenig erreicht. Dies stellt eine zentrale gesellschaftliche Problematik dar. Die Verbesserung von Gesundheitschancen für diese Gruppe ist ein wesentliches Ziel. Die Problematik liegt nicht nur in der Finanzierung, sondern auch in wechselseitigen Kommunikationsbarrieren mit zu wenig Bring-Strukturen an Stelle von Komm-Strukturen. Für Prävention und Gesundheitsförderung bei sozial Benachteiligten war bislang vielfach kaum eine Finanzierung möglich; diese Situation hat sich in den letzten Jahren noch verschärft, z.B. durch das Schließen der Verbraucherzentralen, die durch Überschuldungsberatung auch einen Teil Lebensberatung mit abgedeckt hatten.
Außer zielgruppen- bzw. indikationsspezifischen Maßnahmen sind in den Kriterien auch diejenigen unspezifischen Maßnahmen vorzusehen, die sich kurzfristig zwar nur in vergleichsweise geringeren Effektstärken messen lassen, sich aber auf mehrere Erkrankungen präventiv auswirken, - z.B. Maßnahmen zur Verbesserung von Bewegungs- und Ernährungsgewohnheiten, zur Raucherentwöhnung etc. - und damit summativ langfristig erfolgreich sind.
Zu den Aufgaben und Leistungen der Stiftung sollte die Information über und Verbreitung von wirksamen Modellen einschließlich Unterstützung in der Implementation gehören. Der vierte Leistungsbereich der Stiftung sollte die aktive Disseminierung und damit Verbreiterung der Entwicklung präventiver Ansätze sein.

Zu III, 1.3: Stiftungskapital

In die Finanzierung und Arbeit der Stiftung sollten neben dem Bund, den Ländern und Kommunen und neben den Sozialversicherungsträgern auch die PKV eingebunden werden; denn die PKV profitiert auch stark von Setting-Projekten, z.B. in der Schule (Lehrergesundheit) oder bei Verbesserung des Sozialklimas in Betrieben (Fortbildungen und Entlastung der Führungskräfte).
Die Mittelverwendung sollte zu einem größeren Teil an der Prävalenz gesundheitlicher Probleme orientiert werden und eher nachrangig an der Einwohnerzahl in den Ländern. Auch die Bundesländer mit gesünderer, d.h. in Anbetracht des Sozialgradienten aller Gesundheitsindikatoren auch wohlhabenderer Bevölkerung, profitieren langfristig durch Entlastung der Sozialversicherungsträger, der kommunalen und Landeshaushalte dank einer Allokation der Stiftungsmittel bei den Bedürftigsten bzw. den Gruppen mit den größten Erfolgsaussichten bei Interventionen.
Die Beteiligung der Länder und Kommunen sollte klarer geregelt werden. Die Hauptrisikofaktoren für Erkrankungen unterscheiden sich innerhalb Deutschlands regional nur ausgesprochen wenig. Daher sollte bewährten Programmen, die sich auf die wichtigsten Protektiv- und Risikofaktoren richten, der Vorzug gegeben werden, vor regional geprägten Sondermaßnahmen, die möglicherweise dann eher der politischen Profilierung dienen, als der Gesundheitsförderung in der Bevölkerung (s. Beispiel Krankenkassen und § 20 SGB V).

Zu. III, 2. Robert-Koch-Institut

Bei der vorgesehenen Unterstützung durch den Bund ist langfristig wichtig, die Rolle zentraler Fachbehörden als kompetenter Gegengewichte der Stiftung zu stärken, um ein von der beherrschenden Rolle der Stiftung unabhängiges Fachurteil noch möglich zu machen. Dies ist sinnvoll, weil mit der Stiftung ein stark von Kasseninteressen geprägter Akteur ausschließlich alle Entwicklungen bestimmt und beurteilt und die Kassen daneben durch ihre sonstigen Finanzmittel die Prävention und Gesundheitsförderung entscheidend gestalten.
Dabei ist das Robert-Koch-Institut für Monitoring-Aufgaben nur bedingt geeignet und ausbaubedürftig, etwa für die Evaluation von Strukturen und Effizienz einzelner Instrumente und Maßnahmen. Insbesondere fehlen bundesweit Kapazitäten für formative Programm- und Prozessevaluation zur Optimierung der Angebote. Diese müssen nicht in bestimmten Häusern durchgeführt werden, sondern können kostengünstiger durch einen wissenschaftlichen Beirat und ein "virtuelles Kompetenzzentrum" entwickelt werden, d.h. eine Gruppe qualifizierter Institute, die die Aufgaben gemeinsam oder abwechselnd übernehmen. Zur Koordination dieser Funktionen kommt vor allem die BzgA in Frage.

Zu III, 4: Arbeit der Sozialversicherungsträger außerhalb der Stiftung

Es genügt nicht, die rechtlichen Grundlagen der Sozialversicherung auf ihre "Präventionsorientierung" hin zu prüfen. Wichtig sind dann auch abgestimmte gesetzliche Änderungen, die die Prävention durchgängig im gesamten Sozialrecht aufwerten.

Zu III, 5: Gesetzliche Regelungen, Qualitätssicherung

Eine zentrale Bedeutung für die Entwicklung der Vierten Säule kommt der Qualitätssicherung mit dem Aufbau von Qualitätsstandards sowohl für personzentrierte Maßnahmen als auch für Setting-orientierte Projekte zu. In diesem Bereich werden prägende Standards der Prävention und Gesundheitsförderung ausgehandelt und in die Praxis gebracht. Erforderlich ist dafür eine kontinuierliche und unabhängige Einrichtung, weil langfristig großer Koordinations- und Wissensbedarf besteht. Gleichzeitig ist darauf zu achten, dass der berechtigte Anspruch nach Qualitätssicherung nicht dazu führt, dass innovative Entwicklungen behindert werden, indem auch bei neuen Maßnahmen eine erwiesene Wirksamkeit gefordert wird.

Auch diese Aufgabe darf nicht vorrangig einem bestimmten Fach oder interessegebundenen Akteuren überlassen werden. Ein solches Vorgehen belastet die Qualität der Maßnahmen, weil für gewerblich relevante Streuwege u.U. mehr getan wird als für nachhaltige Gesundheitseffekte. Die Handhabung des Leitfadens der Spitzenverbände zur Auswahl hochwertiger Angebote von Prävention und Gesundheitsförderung erfolgt nach unseren Beobachtungen recht uneinheitlich. In diesem Zusammenhang ist auch zu überlegen, ob die betriebliche Gesundheitsförderung tatsächlich den gesetzlichen Krankenkassen in Eigenregie überlassen bleiben soll. Auch hier besteht die Gefahr, dass Präventionsmaßnahmen zu Marketingzwecken genutzt werden. Außerdem werden immer Versicherte verschiedener Krankenkassen in einem Betrieb arbeiten, so dass auch im Setting Betrieb gemeinsame und koordinierte Aktivitäten sinnvoller sind, als die konkurrierenden Maßnahmen mehrerer Krankenkassen gleichzeitig.

Das Gesetz sollte vor diesem Hintergrund vorsehen, dass die Stiftung Prävention für Qualitätssicherung eine eigene, unabhängige Einrichtung schafft, z.B. einen wissenschaftlichen Beirat, oder eine vorhandene neutrale Einrichtung Da Interessen der Stakeholder (bes. der Krankenkassen) auch in der Stiftung stark prägend sein werden, muss die Qualitätssicherung von organisationalem Druck befreit arbeiten können, sonst ist sie überflüssig. Eine alternative Lösung wäre eine zur Fachaufsicht ausgebaute Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BzgA).

Gertraud Richardt
Präsidentin
25.8.2004

17.9.2004